Schriftelijke vraag – Co morbiditeit

Ter gelegenheid van het 20-jarige bestaan van Intego, een netwerk van data van meer dan honderd Vlaamse huisartsen stelt Bert Vaes, onderzoeker aan het academisch centrum voor huisartsengeneeskunde van de KU-Leuven, cijfers voor rond chronische aandoeningen. Die chronische aandoeningen zijn enorm gestegen.

In 2000 had 40% van de patiënten een chronische aandoening, in 2013 was dat al 50%. Iets minder dan de helft van de Vlamingen heeft één aandoening waarvoor hij langdurig moet worden opgevolgd. Het gaat daarbij vaak om hoge bloeddruk, astma, depressie of diabetes. 1,8 miljoen Vlamingen heeft echter een combinatie van chronische aandoeningen. Die Vlamingen nemen bijgevolg vaak meerdere geneesmiddelen.

De meest voorgeschreven geneesmiddelen zijn cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers, maagzuurremmers, antidepressiva, aspirine en diabetesmedicatie. De onderzoeker wijst er op dat de inname van een combinatie van geneesmiddelen niet zonder risico is.

Een opvallende conclusie van de onderzoeker is dat het de huisarts ontbreekt aan goede tools om de groep van chronische zieken te begeleiden omdat de bestaande medische richtlijnen nog altijd zeer specifiek gericht zijn op één ziekte. Ze houden amper rekening met het feit dat een stijgende groep van patiënten meer dan één chronische aandoening heeft.

De Gemeenschappelijke Verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken van 30 maart 2015 zet de lijnen uit voor de toekomstige zorg voor chronische patiënten met als terechte speerpunten de rol van de patiënt in het ziekteproces en hoe hem te ondersteunen én het samenwerken van beroepsbeoefenaars rond de patiënt. Zullen in dit kader de medische richtlijnen tegen het licht worden gehouden en aangepast aan de realiteit van de comorbiditeit die we toch meer en meer vaststellen bij patiënten?

 

Met de toename van de veroudering van de bevolking en de chronische ziekten, stijgt ook de problematiek van de multimorbiditeit. De recentste editie van de WIV (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) Gezondheidsenquête (2013) bevestigt de tendens die het parlementslid aanhaalt. Multimorbiditeit wordt hier gedefinieerd als het vóórkomen van minstens 2 van de volgende aandoeningen: chronisch longlijden, ernstige hartaandoeningen, diabetes, gewrichtsproblemen, hoge bloeddruk en kanker.   Meer dan 1 op 3 personen van 65 jaar en ouder heeft minstens twee van deze belangrijke chronische aandoeningen. De toename van het aantal personen met multimorbiditeit geeft aan dat integrale zorg, waarbij diverse hulpverleners op een gecoördineerde manier samenwerken, in de toekomst steeds meer een noodzaak zal worden. De overheid erkent deze problematiek en schenkt daar aandacht aan binnen het kader van het plan “geïntegreerde zorg voor chronisch zieken” zoals recent goedgekeurd in de interministeriële conferentie Volksgezondheid op 19 oktober 2015. Met name stelt dit plan: “[Er is nood aan] multidisciplinaire guidelines. Geïntegreerde zorg is van nature complex, met name door de verhoogde frequentie van multi-morbiditeit.   De bestaande guidelines zijn in het algemeen monodisciplinair en bijna uitsluitend gericht op één enkele ziekte. Ze vertonen beperkingen in geval van co-morbiditeit. Een identificatie, analyse en evaluatie van bestaande aanbevelingen en best practices van multidisciplinaire praktijken kunnen helpen om relevante aanbevelingen bij multimorbiditeit samen te brengen. Hun effectieve implementatie vraagt ook ondersteuning.” Om op deze grote uitdaging een antwoord te bieden voorziet het plan tevens in een begeleidingscomité geïntegreerde zorg met een werkgroep “evidence based practises”. Eén van de vraagstukken die zij zal behandelen is: “de ontwikkeling van multidisciplinaire guidelines en guidelines voor de behandeling van patiënten met een multi-pathologisch profiel.” Het position paper van het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) (rapport 190) legt inderdaad de nadruk op de empowerment van de patiënt in het kader van zijn chronische aandoening. Het vermeldt dat 50 tot 70 % van deze patiënten boven de 70 jaar minstens twee co-morbiditeiten vertonen. Echter, het ontwikkelen van klinische richtlijnen voor deze patiënten met co-morbditeiten blijkt een streefdoel te zijn dat om verschillende redenen niet kan worden gehaald. Ten eerste berust de ontwikkeling van praktijkrichtlijnen op wetenschappelijke studies van goede kwaliteit. Deze voeren echter een selectie uit op basis van dermate strikte criteria dat de courante chronische patiëntenpopulatie (oudere patiënten, co-morbiditeit) uitgesloten wordt. Het is dus moeilijk, om niet te zeggen onmogelijk om in de medische literatuur studies van goede kwaliteit te vinden die als basis kunnen dienen voor deze richtlijnen. Zelfs indien bepaalde auteurs zich zouden durven wagen aan het aanpassen van bestaande richtlijnen aan de situatie met talrijke co-morbiditeiten, dan nog stelt zich de vraag over het type van co-morbditeit niet minder scherp. In de gezondheidsenquête worden allerlei klachten opgetekend, met als meest frequente: rugklachten, allergie, artrose, hoge bloeddruk, verschillende vormen van chronische pijn, astma en diabetes, gevolgd door talrijke andere aandoeningen. Indien men alle mogelijke combinaties van een pathologie met alle andere plausibele mogelijkheden wil onderzoeken, wordt het aantal onderwerpen dat moet worden behandeld in een praktijkrichtlijn al snel onhandelbaar groot.   Gezien het ontwikkelen van een richtlijn ettelijke maanden in beslag neemt, en deze bovendien om de twee drie jaar moet worden herzien, is het duidelijk dat dit voor alle mogelijke combinaties van aandoeningen een opdracht betekent die boven de realistische mogelijkheden ligt. Wel is het zo dat in de bestaande richtlijnen specifieke aanbevelingen voorkomen voor bepaalde subgroepen van patiënten. Als voorbeeld kunnen we het voorschrijven van antihypertensiva bij diabetici citeren. Overigens getuigt de afwezigheid van dergelijke “gecombineerde” richtlijnen in de internationale literatuur van de onmogelijkheid om ze voor de veelheid van mogelijke combinaties van aandoeningen te produceren, terwijl we toch voor de meerderheid van de aandoeningen teruggrijpen naar de bestaande richtlijnen. Wat is dan de optimale aanpak voor deze patiënten? Men zal zich hierbij laten leiden door het individueel levensproject van de patiënt, en het streven naar een optimale levenskwaliteit. In een degelijk denkkader heeft het weinig zin hun een reeks richtlijnen op te leggen om elk van hun aandoeningen te gaan behandelen.   En dus moet een oordeelkundige keuze worden gemaakt tussen de bestaande richtlijnen om de meest invaliderende gevolgen van de aanwezige aandoeningen te milderen, zonder de geneesmiddeleninteracties uit het oog te verliezen, noch voorbij te gaan aan de minder ernstige problemen. Uiteindelijk gaat het om wat de “vader” van de evidence-based medicine, David Sackett, gaf als definitie: het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig kiezen voor de beste evidentie die voorhanden is, om aan de patiënt de beste voor hem beschikbare optie te bieden